Motiverende samtale (MI) og livsstilsendring ved overvekt hos barn

Motiverende Interview (MI) og livsstilsendring ved overvekt hos barn

MI har vist seg å være et godt verktøy når en snakker med personer som ikke er helt klar for å gjøre en endring i levemåte, og hvor en kan bruke spørsmålene 1) hvorfor ønsker du å gjøre denne endringen 2) hvordan kan du gjøre endringen for å lykkes 3) hva er grunnene til at du ønsker å gjøre endringen 4) hvor viktige er det for deg å endre? Spørsmålene fører til refleksjon og ettertanke, og samtalen øker bevisstheten om egen levemåte. De sentrale teknikkene i MI er aktiv lytting, åpne spørsmål, oppsummering og speiling/refleksjoner.

I MI-samtaler er et partnerskap viktig, med aktivt samarbeid mellom partene, for eksempel mellom helsepersonalet og pasienten, mellom læreren og eleven, osv. Det er avgjørende i MI at en viser ubetinget aksept for at den andre har verdi i seg selv, uavhengig av endring. Å vise den andre aksept innebærer også at en støtter, oppmuntrer og respekterer den andre sin autonomi og rett til selv å bestemme. En viser empati ved at en aktivt prøver å forstå den andre sitt perspektiv, og bekrefter den andre ved å verdsette den andre sin styrke og ressurser. Det vektlegges også at en fremmer den andres velferd, og prioriterer den andres behov (compassion).

I samtaler med foreldre og ungdom om overvekt, et tema som kan være sårbart, er bruk av MI en nyttig start på et forebyggings-, behandlings- eller oppfølgingsopplegg. Samtaler med barn om vekt og endring av vaner må tilpasses barnets modenhet.

I MI legges vekt på å lytte nøye etter hva pasienten sier, og bruke mest åpne spørsmål slik at pasienten/personen får mulighet til selv å forklare hva hun/han tenker om saken, og rådgiveren blir kjent med hennes/hans forståelse, verdier, ønsker, og behov. Å gjøre refleksjoner eller å speile samtalepartnerens utsagn er sentralt i MI. Gjennom bruk av refleksjoner (speiling), viser en hva en har forstått av innholdet i pasientens utsagn; når bakenforliggende følelser og tanker speiles tilbake, kalles det en kompleks speiling eller refleksjon. Oppsummering av hva pasienten har sagt kan hjelpe pasienten å få en oversikt over hvor han står, eller brukes for å komme videre i samtalen, ofte gjennom at man flytter fokus. I MI ber man om lov til å gi informasjon og råd (informasjon i dialog), fordi man mener at personen selv må bestemme hva hun/han har behov for.

En MI-samtale blir gjerne beskrevet inndelt i fire faser: Fase 1: Engasjere, Fase 2: Fokusere, Fase 3: Framkalle endringssnakk, Fase 4: Planlegge forandring. Her presenteres en kort innføring i hvordan fasene kan arte seg i en MI-samtale om overvekt.
 

Å engasjere foreldrene

I første fase vektlegges å skape et godt samarbeidsklima gjennom å engasjere både barnet (avhengig av barnets modenhet) og foreldrene. Samtalene vil være forskjellige dersom både barn og foreldre er til stede, enn når man samtaler med for eksempel bare foreldrene (når barna er små). Dersom barnet er lite, kan endringsarbeidet gjøres utelukkende med samtaler med foreldrene. Det anbefales i alle tilfeller å få foreldrene engasjerte, selv om barnet er en tenåring som i utgangspunktet ikke vil at foreldrene skal bli innblandet.

Familier opplever overvekt ulikt og kan reagere ulikt når tema tas opp. Særlig i tilfeller der familien ikke har vist bekymring for vektutviklingen kreves en forsiktig tilnærming for å skape den nødvendige tillit for å få til et godt samarbeid. Når rådgiveren viser en ekte interesse for å høre hva foreldrene sier om sin oppfatning av vektutviklingen til barnet, og uforbeholdent respekterer deres forståelse av barnets situasjon, legges det til rette for at foreldrene opplever rådgiveren som en som forstår og som er interessert i å hjelpe. Rådgiveren unngår å argumentere eller bringe egne synspunkt uoppfordret inn i samtalen.  For at helsepersonellet skal komme i posisjon til å få bli en hjelper, er det helt avgjørende at foreldrene opplever at helsepersonell virkelig ønsker å hjelpe til, og viser empati og respekt. Målsettingen er at barnet og familien skal utvikle og opprettholde et sunt forhold til mat, spising, stillesitting og fysisk aktivitet, men for at det skal oppstå en terapeutisk allianse, må partene være enige om både målene og oppgavene. Det fører ikke med seg endring i familien om det er rådgiveren sine mål som snakkes om. Behovet for å endre må komme fra dem som skal gjøre endringen. Rådgiveren må møte foreldrene der de er i forhold til hvor klar de er til å gjøre endringer, gjennom å lytte og prøve å forstå hvor foreldrene er i en endringsprosess (Stages of change = SOC). En MI-samtale kan ses på som en start på en endringsprosess i familien. Familier er ulike, og for noen familier vil det være behov for å delta i flere samtaler for å få engasjert foreldrene. Det er viktig ikke å gå for fort fram. Endring skal skje på familiens egne premisser.

Å sette fokus i samtalen

Når foreldrene har forklart deres forståelse, kan rådgiveren spørre om det er noe angående vektutviklingen til barnet de ønsker å fokusere videre på i samtalen. Å tilby meny eller agenda kan gjøres av rådgiveren gjennom å summere opp de ulike faktorene som foreldrene selv har vært innom når de forklarte sin forståelse. Deretter kan han understreke at han er interessert i at de utdyper sine synspunkter og at du er tilgjengelig og har lyst å hjelpe, men at de er de selv som bestemmer. Det kan være aktuelt å tilby “informasjon i dialog”, ved at rådgiveren tilbyr å si noe mer om tema foreldrene har vært inne på, men at en spør om lov før informasjon gis.

Å framkalle endringssnakk og støtte mestringstro

Når rådgiveren hører foreldrene snakke om endring som kanskje kunne, burde eller skulle vært gjort, kan rådgiveren bidra til å forsterke foreldrenes motivasjon for endring, gjennom at de får anledning til å snakke mer om hva de tenker om endring. Rådgiveren kan be dem om å utdype tankene, eller å spørre hvorfor de tenker en endring må til. Når man utforsker foreldrene sin forståelse av barnets vektutvikling, er det vanlig at ambivalens for endring blir sentral. Ikke sjelden er foreldrene usikre på sin egen mulighet for å lykkes med endring, noe som er viktig å legge merke til av rådgiveren. Her vises et eksempel, der en kan spørre: på en skala fra 0 – 10, hvor sikker er du på at du vil lykkes med å sette grenser for brusdrikkingen i ukedagene? Om forelderen for eksempel svarer 4, kan rådgiveren spørre videre: 4 er ikke verst, hva er grunnen til at du ikke sa 1 eller 0? Da får foreldrene anledning til å snakke om egne ressurser og mestringsstrategier, og rådgiveren kan anerkjenne forelderens styrke, og be om mer utfyllende informasjon som bidrar til mer snakk om endring.

En viktig måte å skape motivasjon på, er gjennom en bevisstgjøring om egne mål opp mot situasjonen slik den er nå. En slik diskrepans mellom hvordan nå-situasjonen er og slik familien ønsker situasjonen skulle være vil kunne bidra som en drivkraft for familien til å forbedre situasjonen sin og starte en endringsprosess. Diskrepans kan skapes gjennom utforsking av positive gevinster, eller unngåelse av uheldige framtidige følger, for eksempel ved at barnet bruker data hele ettermiddagen. Opplevelse av stor diskrepans kan bidra til at foreldrene opplever stress og skam, og at endring blir for vanskelig å tenke på, og handlingslammelse kan bli resultatet om foreldrene ikke tror de har det som skal til for å gjøre endringen. I MI vektlegges fokus på å hjelpe pasienten/personen til å se sin egen styrke og til å bygge opp mestringstro. Samtaler om diskrepans i nåtid – og framtid vil være ulike om vi snakker med et barn, en ungdom eller en forelder. Barn og ungdommer vektlegger for eksempel å unngå mas fra foreldre, å føle seg inkludert og akseptert blant medelever, å føle seg fin, å kunne kjøpe klær som andre på same alder bruker, å kunne delta i lek eller sportslige aktiviteter på lik linje med andre, å orke mer, å bli gladere, å få mer tro på seg selv. Foreldre kan for eksempel være opptatt av å strekke til som forelder, å mestre å sette grenser for barnet, å lage sunn mat, å få tid til å følge opp og stimulere barnet til å delta i lek og aktiviteter, å være en som tar ansvar for barnets helse, og bli respektert av andre, å kjenne seg sterk og stolt. Vurderinger som kan gjelde for hele familien kan være et sterkt samhold og samarbeid om sunn livsstil, bare å være sammen, eller at hele familien gjør hyggelige ting, å snakke sammen om viktige ting, og være en sunn familie.

MI-samtaler har vist effekt på endring etter hvor mye personen snakker om å gjøre endringer. Derfor blir det vektlagt at MI- rådgiveren prøver å lokke fram endringssnakk og styrke deres egen mestringstro, for eksempel ved å spørre etter hvorfor de ønsker å endre, hva de ser de kan få til av endringer, og hvilke styrke og ressurser de selv har, og hvem andre som kan støtte dem i prosessen. Når pasienten snakker om endringer, vil det bidra positivt om rådgiveren forsterker endringssnakket. I tillegg til å be om mer utfyllende forklaring om hva og hvordan de ønsker å endre, kan rådgiveren speile tilbake meningen i det som ble sagt. Dette vil bidra til at personen opplever at rådgiveren anstrenger seg for å forstå, samtidig som personen får høre hva han selv har sagt, og får mulighet til å reflektere over sitt eget ståsted.

Det er ikke i alle samtaler man kommer til den siste fasen: Planlegge forandring. Det kan være at ambivalensen for å starte endring er stor og mestringstroen for skjør. Da er det lurt å tilby en ny samtale, og vise at en har lyst å hjelpe. Det er viktig å tydeliggjøre at det er klienten selv som bestemmer. Det bidrar til at ansvaret tydeliggjøres, som igjen kan bidra til egenmotivasjon og ønske om å få mulighet til å snakke mer om sin situasjon.

Planlegge forandring

Det er foreldrene og barnet som bestemmer om, hvordan og når en endring skal skje. Dersom de ikke er klare for endring, kan rådgiveren summere opp de fordelene ved endring foreldrene selv hadde nevnt. En MI-samtale er med på å skape bevissthet og ettertanke, og selv om ikke endring planlegges, vil man som regel ha sådd noen frø som kan utvikle seg videre, og nye tanker om endring kan oppstå.

Om familien er klar for å endre, arbeider man i den fjerde fasen med forpliktelse i forhold til de endringene de har bestemt seg for å gjøre. Ved overvekt hos barn er det endringer av vaner som har å gjøre med mat, spising, stillesitting og fysisk aktivitet. Når familien har bestemt seg for å gjøre endringene, hjelper rådgiveren til med å forberede familien mentalt på de endringene de ønsker å gjøre. Rådgiveren stiller åpne spørsmål, og ber om mer utfyllende informasjon om hvordan endringen skal skje, og om en vil si noe om hvordan klienten tror det vil bli for dem. På den måten forberedes familien mentalt på hvordan de kan takle vanskelige situasjoner som alltid oppstår i endringsprosesser. Mestring er den aller viktigste faktoren ved endring. Gjennom mestring skapes motivasjon, håp og pågangsmot.

Det er anbefalt at man skriver ned målsetting og handlingsplan som viser hva en ønsker å endre fram til neste gang en skal møtes. Det er viktig og ikke sette for store mål, og diskusjonen om hvordan de tror det kommer til å bli for dem i hverdagen er viktig. Det hjelper dem til selv å sette seg realistiske mål og forebygge tilbakefall. Aktuelle vaner de kan ønske å endre kan for eksempel være å bytte ut 1 time skjermtid med fysisk aktivitet to ganger i uken, eller spise litt mindre men hyppigere, drikke vann som tørstedrikk, begynne å gå til skolen i stedet for at far kjører. Dersom de har nevnt mange og omfattende endringer de ønsker å få til, er utforsking om detaljer i hvordan gjennomføringen vil bli av stor betydning. Det kan være klokt å ta den tiden som skal til, og ikke nødvendigvis gjøre så mange endinger på en gang. Det viktigste er at de selv opplever å lykkes med sine egne mål.

Utfyllende informasjon:

Barth, T., Børtveit, T., & Prescott, P. (2013). Motiverende Intervju. Samtaler om endring. Gyldendal Akademisk.

Miller, W. R. & Rollnick, S. (2013). Motivational Interviewing. Helping People Change. The Guilford Press.

Naar-King, S. & Suarez, M. (2011). Motivational Interviewing with Adolescents and Young Adults. The Guilford Press. London.

Rollnick, S., Miller, W. R. (2009). Motivationssamtalen i sundhedssektoren. Hans Reitzels Forlag.

Wagner, C. C. & Ingersoll, K.S. (2013). Motivational Interviewing in Groups. The Guilford Press.

Øen, G. (Red.)(2012). Overvekt hos barn og unge – forstå, forebygge, behandle og fremme helse. Fagbokforlaget.